El Gobierno nacional reglamentó la ley de medicina prepaga.
Mediante la publicación en el Boletín Oficial de dos decretos, se concluyó con un largo proceso y un profundo debate, donde varias empresas hablaron de que no podrían cumplir con el servicio y de un quebranto en el sector.
De acuerdo a la legislación ahora vigente, solo se podrá cambiar una vez por año de prestador. Y obliga a las empresas a dar a los afiliados todos los servicios del Programa Médico Obligatorio desde el primer día.
Los dos decretos firmados por la presidenta Cristina Fernández de Kirchner establece que los usuarios sólo puedan cambiarse una vez de operador por año y ordena a los prestadores a dar todos los servicios del PMO a los afiliados desde el primer día de su inscripción en el sistema.
Según la reglamentación, “los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato sin limitación y sin penalidad alguna. Sin perjuicio de ello y a efectos de evitar el ejercicio abusivo de este derecho, el mismo podrá ser ejercido solamente una vez por año”.
Además, “se podrá rescindir el contrato por falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas: será obligación notificar de inmediato la constitución en mora intimando al usuario a regularizar el pago íntegro de las sumas adeudadas en un plazo de diez días hábiles”.
Respecto del tema de los aumentos de cuotas, señala que “sólo podrán hacerse con acuerdo de la Superintendencia de Servicios de Salud y dictamen de la Secretaría de Comercio Interior. Luego, la autorización, se girará al Ministerio de Salud”.
Y sobre el tema de la edad de los afiliados, formula que “la relación de precio entre la primer franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de tres veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa”.
Mediante la publicación en el Boletín Oficial de dos decretos, se concluyó con un largo proceso y un profundo debate, donde varias empresas hablaron de que no podrían cumplir con el servicio y de un quebranto en el sector.
De acuerdo a la legislación ahora vigente, solo se podrá cambiar una vez por año de prestador. Y obliga a las empresas a dar a los afiliados todos los servicios del Programa Médico Obligatorio desde el primer día.
Los dos decretos firmados por la presidenta Cristina Fernández de Kirchner establece que los usuarios sólo puedan cambiarse una vez de operador por año y ordena a los prestadores a dar todos los servicios del PMO a los afiliados desde el primer día de su inscripción en el sistema.
Según la reglamentación, “los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato sin limitación y sin penalidad alguna. Sin perjuicio de ello y a efectos de evitar el ejercicio abusivo de este derecho, el mismo podrá ser ejercido solamente una vez por año”.
Además, “se podrá rescindir el contrato por falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas: será obligación notificar de inmediato la constitución en mora intimando al usuario a regularizar el pago íntegro de las sumas adeudadas en un plazo de diez días hábiles”.
Respecto del tema de los aumentos de cuotas, señala que “sólo podrán hacerse con acuerdo de la Superintendencia de Servicios de Salud y dictamen de la Secretaría de Comercio Interior. Luego, la autorización, se girará al Ministerio de Salud”.
Y sobre el tema de la edad de los afiliados, formula que “la relación de precio entre la primer franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de tres veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa”.
Buenísimo esto. Lamento mucho el bajón para los compañeros músicos que tanto pusiseron la cara para apoyar la reelección de Cristina y se encontraron con que ayer terminó, por no tratarse, por perder status parlamentario la Ley de Música. Creo que ahí no cumplimos.
.-“Uds…cuánto me pagan por NO afiliarme?”
.-“ Vengo de Afganistán y me tengo que hacer un trasplante.Me afiliaré a Austrian Salud ”
.-“Te pagamos 5000 pesos mensuales , si te pasás a Galenin Med”
1 de diciembre de 2011
El día después en la medicina Pre Paga.
Todos adentro
El decreto 1991 (firmado por la Sra. Presidente y todos los ministros), ya vigente, intenta corregir las distorsiones del Art 1. de la ley de Regulación de la Medicina Pre Paga. Y es correcto que así sea. Porque no existe regulación seria fundada en diferentes figuras jurídicas que ejerzan la actividad, sino en base a los niveles de complejidad de prestaciones, ofrecidas a los usuarios. Habrá discusiones sobre la constitucionalidad o inconstitucionalidad de la ley y el decreto. Y Dios sabe quien tendrá razón. Pero no hay dudas que el espíritu del legislador (expresado en una corrección al texto original, votada dos veces por unanimidad) era excluir a las entidades sin fines de lucro. Las cámaras deberán ahora refrendar ese espíritu, o este decreto correctivo. Y tal vez la justicia sea requerida para dar el dictamen definitivo. Es de toda coherencia que se acepte el nuevo criterio. Otra vez se olvidaron de las Obras Sociales provinciales, Universiarias, Militares , Juduciales y Municipales. Razonablemente , serán consideradas por los jueces en la misma bolsa.Todos adentro… pero habrá un resultado no esperado: no se salvará casi nadie.
Ego te autorizo.
En todos los casos la inscripción (de las entidades) será dispuesta por acto del Superintendente …… e implicará la autorización para funcionar…. ( y ) nadie …sin autorización para funcionar como Entidad de Medicina Prepaga, podrá brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, (so pena de proceder a) formular la denuncia penal si correspondiere.
Todos sabemos lo que pasa cuando sólo uno, uno solo de los funcionarios, en Buenos Aires, debe firmar un expediente que autoriza a funcionar, a una empresa de Salta. Si pensamos que hay mas de 1500 entidades de medicina pre paga distribuidas en todo el país…es obvio que habrá muchas demoras. Estos trámites no se harán por internet , sino personalizadamente, tenga Ud. la plena certeza.
Actualización por mayores costos.
Una entidad de medicina pre paga que reside en La Rioja, por ejemplo, si quisiera aumentar las cuotas deberá: presentar el requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD ( en Buenos Aires , claro ) , la que lo elevará al Ministro de Salud ( en Buenos aires , claro ) para su aprobación, previo dictamen vinculante de la SECRETARÍA DE COMERCIO INTERIOR del MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS PÚBLICAS( en Buenos Aires, claro ). Las entidades deberán, una vez autorizado dicho aumento, informar a los usuarios los incrementos que se registrarán en el monto de las cuotas con una antelación no inferior a los TREINTA (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que la nueva cuota comenzará a regir.
No queda claro como funcionaría este circuito (de tan ágil diseño) en períodos de cuasi monedas, hiperinflación, o situaciones poco frecuentes – pero no por eso desconocidas – tales como etapas de inflación del 1 % mensual o similar, que requieren ajustes casi permanentes.
No se puede rechazar solicitudes de adhesión
No hay ninguna ley en ningún país que haya combinado la imposibilidad de rechazos de adhesiones con la supresión de los períodos de carencias, en un sistema de aseguramiento privado de la salud. Brasil por ejemplo, tiene hasta 24 meses de carencia. Pero aquí podríamos haber inventado la pólvora. Veremos. Tal vez realmente explote.
Mayores cuotas por Preexistencias.
Dado que no se pueden establecer periodos de carencias, y que tampoco las enfermedades preexistentes, estar internado en terapia intensiva , la condición de afiliado a otra obra social, a otra Pre Paga, tener 95 años , venir sólo o acompañado del grupo familiar, ser habitante de otro país tampoco pueden ser motivo de rechazo de afiliados, ló unico que podrán hacer las entidades será aumentar las cuotas por enfermedades preexistentes (Artículo 10) a «valores diferenciales debidamente justificados» y «autorizados por la Autoridad de Aplicación».
Dicen que ( en 90 dias ) La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser : A)… de carácter temporario… aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio. B) de carácter crónico…. aquellas que… no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta. C) de alto costo y baja incidencia…. aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes.
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a TRES (3) años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado.
Artículo 12: Para los supuestos previstos en la primera parte del artículo 12 de la Ley, la Autoridad de Aplicación definirá una matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo dentro de los NOVENTA (90) días de la entrada en vigencia de la presente reglamentación
Estamos a la espera de ver este interesante listado de «valores diferenciales», y la “matriz de calculo actuarial ” para saber como piensan compensar los costos de adhesión de un individuo que requiere un tratamiento mensual de 60 mil pesos (como por ejemplo, el 40 % de los pacientes con cáncer de colon, por solo nombrar una enfermedad) o qué cuota le van a imponer a un niño brasilero solicitante de la adhesión (sólo él, no su padre, ni su madre, ni sus hermanos brasileros) internado en terapia intensiva por un año, que cruza la frontera en ambulancia y cuyo costo mensual resulta de 120 mil pesos, por lo bajo.
Esto es muy interesante, porque es el meollo de la cuestión. Los actuarios deberán sacarle punta al lápiz. Nuestras estimaciones podrían estar indicando que (si solicitara la adhesión sólo el 5 % de las personas de nacionalidad ARGENTINA que están en condiciones de afiliarse, del grupo que aquí se ha llamado “alto costo y baja incidencia” y “crónicos” ) haría falta duplicar la cuota mensual de todo el sistema para soportar los incrementos de los egresos. Si esto es cierto , habrá inviabilidad pura y dura, porque el sistema – a nivel macro, nacional – no soporta semejantes aumentos. Sin hablar de lo que sucederá con las pequeñas empresas de los pueblos, ante la presentación de un solo caso de éstos . Puede que estemos equivocados, ya que no tenemos los grandes números de la APE, o Salud Pública. Pero sí sabemos cuanto se gasta en salud en cada centil de gastos. Ojalá estemos equivocados. El tiempo lo dirá.
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Bancarizándose…y pagando la cuota a Buenos Aires…
El pago de las cuotas será efectuado por los usuarios a través de red bancaria. Cada entidad deberá denunciar ante la Autoridad de Aplicación, los datos de la entidad bancaria y de la cuenta recaudadora. Las respectivas entidades bancarias deberán debitar automáticamente los importes correspondientes a los artículos 24 y 25 de la Ley 26682, antes del giro a la cuenta individual de cada entidad.
Los trámites andarán en carreta, pero esta vez la gabela será por débito automático. Otra vez las castigadas provincias proveerán de dineros a la burocracia central, ahora , automatizadamente. La pregunta es: como puede ser que nuestros dirigentes de las provincias acepten estas exacciones que realizan los burócratas capitalinos…
Lo que falta
No se han contemplado los mecanismos de acolchonamiento tales como la obligatoriedad de adhesión de todo el grupo familiar, la obligación de un año de permanencia, la responsabilidad de la entidad anterior por los costos de los primeros doce meses, las carencias similares a la ley de monotributo para los que ingresan por primera vez al sistema, la posibilidad de rechazar a solicitantes que ya tienen cobertura obligatoria o privada, un fondo con participación estatal para cobertura de preexistencias de los primeros 9 meses en individuos nunca adheridos a ningún sistema, y hasta un fondo nacional universal de alta complejidad y alto costo solventado por las entidades, el sector publico, y OOSS , ajustado por gasto, sin subsidios cruzados, que intervenga de manera transversal en el sistema y que brinde las prestaciones de alto costo a todos los connacionales.
Quien mal anda, mal acaba
Nada nuevo ha habido bajo el sol. Y el peor escenario se ha confirmado.
En definitiva, una mala ley, y una peor reglamentación. Y con pocas posibilidades de arreglarlo sin una ley correctora, la que en el mejor de los casos se demorará 6 meses. Los efectos esperables parecen obvios: algún escarceo judicial con poco destino, desaparición de las pequeñas entidades y concentración de empresas, encarecimiento para afiliados del interior, dependencia en las decisiones de la burocracia estatal, aumentos de los costes de oportunidad, pérdida de capacidad de respuesta ante eventos de gran porte. y finalmente el cierre de las afiliaciones.
Surgirán tres nuevos negocios, como siempre, ya que no hay mal que por bien no venga:
a) El pase de afiliados: .- “te pago 10 mil pesos si te pasas a Austrian Salud.”
b) La venta de preexistencias:.-“ Uds. ¿cuánto me pagan por NO afiliarme?”
c) Turismo en Salud:.-“Me vine a hacer un trasplante desde Afganistan“
Sugerencias
Las entidades que ejercen la medicina Pre Paga, tienen como opción cerrar la adhesión de este tipo de solicitudes. Nadie puede ser obligado a asumir el riesgo de incumplir un contrato de una actividad que ya no realiza. Y si las cosas no cambian en seis meses, vender esa cartera. Esta ha sido nuestra sugerencia técnica hace dos meses a las entidades OSC/ONG : suspender completamente e indubitablemente estas adhesiones individuales, hacerlo constar en actas, e informar a Defensa del Consumidor local, para que no haya dudas. A la luz de los decretos reglamentarios, confirmamos esa postura. A modo de ejemplo , por aquí, la obra social estatal provincial, ya no adhiere “voluntarios”. Y no es la única. No podrían ser acusadas de antikirchneristas, sino mas bien lo contrario. Lo que pasa es que –simplemente- así no funciona.
Dr. Enrique De Michele (elmedicoauditor@hotmail.com)
Director
http://www.elmedicoauditor.com
http://www.nacionysalud.com
http://www.isunys.com
( PS : texto completo de los decretos y la ley , en http://www.elmedicoauditor.com , columna derecha )